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DECLARER UN CAS DE PHARMACOVIGILANCE
IDENTIFIEZ-VOUS
*Nom et prénom
*Téléphone
Fax
*Email
Adresse
Pays
*Vous êtes :
Professionnel de la santé
.
Médecin
.
Pharmacien
.
Dentiste
.
Autre professionnel de la santé
Public
.
Patient
.
Autre (Préciser)
*Consentez-vous à être recontacté par le service de pharmacovigilance?
.
Oui
.
Non
Si vous êtes un patient, êtes-vous d’accord pour que le service de pharmacovigilance contacte le professionnel de santé qui vous a suivi?
.
Oui
.
Non
Si oui, notez ici le nom et les coordonnées du professionnel de la santé qui vous a suivi:
SUIVANT
IDENTIFIEZ LE PATIENT
*Nom (3 premières lettres)
*Sexe
.
Masculin
.
Féminin
Date de naissance ou age
**Prénom (première lettre)
Taille (m)
Poids(kg)
Antécédents pathologiques
SUIVANT
MEDICAMENT SUSPECT
*Nom du médicament
*Dosage
Forme pharmaceutique
Posologie
*Date (et heure) de début du traitement
Date (et heure) de fin du traitement
Voie d’administration
Indication
La prise du médicament a-t-elle été suspendue ?
.
Oui
.
Non
.
Inconnu
Le médicament a-t-il été réadministré ?
.
Oui
.
Non
.
Inconnu
L'évènement indésirable se reproduit-il après réadministration ?
.
Oui
.
Non
.
Inconnu
Autres médicaments
SUIVANT
EVENEMENT INDESIRABLE
*Date de survenue
**Nature de l’évènement
Durée de l’évènement
*Décrivez ici l’évènement ou la situation objet de votre déclaration (exposition pendant une grossesse, abus, mésusage, erreur médicamenteuse…)
Evaluation de la gravité (uniquement si vous êtes professionnel de la santé)
.
Grave (justifiez)
.
Non Grave
Evolution
.
Guérison
.
Sujet non encore établi
.
Sans s├®quelles
.
En cours
.
Avec s├®quelles
.
Inconnue
.
décès
.
d├╗ ├á l├®v├¿nement
.
auquel l├®v├¿nement a pu contribuer
.
sans rapport avec l├®v├¿nement
Joindre un fichier (résultats d'examens biologiques, comptes rendus d'hospitalisation) :
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Cas déjà soumis aux autorités de santé
.
Oui
.
Nom
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